打架调解协议书范本
2019-05-10 11:34

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  按照一般的协议书格式来写即可人民调解协议书(样本)编号:(2003)×调001号当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):申请人:陈某某,男,19××年×月×日出生▯▯,汉,现住杭州市,余杭区▯▯▯?××镇××村×组。职业:拉丝,厂操作工▯▯▯。被申请人▯:郑某某,男,19××▯。年×?月×日出:生,汉,现住杭州市余杭区××镇××村▯▯:×组▯▯▯。职业:拉丝厂经营者▯。纠纷简要情况:2002年12月15日晚7时左右,陈某某在拉丝厂工作时▯▯,因操作不慎、被钢丝将手拉伤,造成其▯▯、右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下▯,向本调委会提出申请▯▯,要求对此事进行调解▯▯▯。经调解,自愿达成如下协议:1)由郑某某承担所有的医疗、费用;2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费▯▯▯、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元▯▯;3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系▯。履行协议的方式、地点、期限:1)本协,议签,定之时▯,由郑某某一次性支;付给申请人。陈某某现金壹万贰仟元。2)在2003年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用▯。本协议一式 三 份,当事人▯、人民调解委员会各持一份。当事人(签名或盖章) 、调解员(签名) 年 月 日(人民调解委员会印)

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